摘要：目的研究酮病与中医体质与2型糖尿病之间的关系。方法通过收集300例2型糖尿病并酮症患者的一般资料，使用中医体质量表进行体质调查，对患者中医体质进行分类，并分析2型糖尿病并酮症发病中相关因素及差异性。结论通过临床研究结果表明，1、2 型糖尿病酮症患者体质类型主要为痰湿质、阴虚质、湿热质；2、2 型糖尿病酮症痰湿质患者多为肥胖型，阴虚质多为偏瘦型，患者年龄及性别可以影响中医体质分布；3、痰湿质 2 型糖尿病酮症患者多伴高 TC、TG 及 BMI 增加；4、2 型糖尿病酮症血瘀质患者多存在高LDL-C 水平；5、2 型糖尿病湿热质患者并发酮症时具有较高血糖及高尿酮体水平。因此，笔者可以发挥中医体质学说的优势，运用“治未病”的理念，找出2 型糖尿病酮症的高危体质类型，调整体质偏颇，从而达到“未病先防”“已病防变”的目的。

　　关键词：2 型糖尿病；酮症；相关性；中医体质
　　中图分类号：R587.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0020-05
　　糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。2010年，宁光等人对我国98658名18岁及以上成人进行了调查，我国糖尿病患病率为11.6%，其中，男性患病率为12.1%，女性患病率为11.0%。我国18岁及以上成人糖尿病前期率为50.1%。其中男性糖尿病前期率52.1%，女性糖尿病前期率48.1%。糖尿病的早期发现、早期干预与早期治疗已成为我国公共卫生事业需要迫切解决的问题。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症，但由于糖尿病防治知识的普及和基层医疗单位诊疗水平的提高，典型的DKA明显减少，但血糖升高（≥13.9mmo/L）、高血酮、酮尿而无酸中毒的糖尿病酮症（DK）临床逐渐增多。糖尿病酮症起病相对隐匿，如果不积极预防和诊治将导致糖尿病酮症酸中毒[2]。国外曾有报道肥胖的糖尿病酮症患者占糖尿病患者的15%[3]。目前糖尿病酮症的现代医学治疗对控制血糖、消除酮体、改善胰岛功能等疗效较显著，中医对改善相关并发症及降糖药的副作用疗效较好，但总体而言，中西医都没有有效根治手段。现代医学对2型糖尿病酮症的研究也少见与中医体质学方面结合的探讨，更好的中西医结合诊治手段还有待我们进一步探索。

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　　1临床资料
　　1.1一般资料通过对2013年12月―2015年3月在云南省中医医院、云南省第一人民医院、成都军区昆明总医院、昆明市人民医院行住院治疗的300例2型糖尿病酮症患者中医体质的流行病学调查。
　　1.2诊断标准（一）西医诊断标准：目前无明确的糖尿病酮症诊断标准，参照《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》相关标准，现拟糖尿病酮症西医诊断标准如下：①糖尿病的诊断必须符合中国2型糖尿病防治指南2010年版诊断标准；②尿酮体阳性；③排出了饥饿性酮症患者。④血生化检查：二氧化碳结合力在正常范围，即排除了糖尿病酮症酸中毒的可能。⑤排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。（二）中医体质分型标准：参照2009年由中华中医药学会编著，由王琦主编的《中医体质判定标准》将中医体质的临床表现总结为九型：平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。
　　1.3纳入标准①符合2型糖尿病酮症的诊断。②年龄在18岁以上及70岁以下。③愿意接受临床调查者。
　　1.4排除标准①近1月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者；②出现急性危重病情者，如急性/陈旧性心梗、脑血管意外等；③合并有心、肝，肾及血液系统、内分泌系统等严重原发性疾病者；④排除饥饿性酮症患者；⑤精神病患者或其他原因不能配合完成调查者；⑥有其他严重原发性疾病者；⑦生活不规律依从性差者。
　　2研究方法
　　（1）根据病例选择标准选取300例2型糖尿病患者酮症患者。（2）对合格受试者进行试验指标测定，完善中医体质调查表。（3）对收集到的数据进行记录，归类，整理，筛选。（4）根据收集到的问卷调查表进行体质分型，分为平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、血瘀质、气郁质、特禀质。（5）统计分析，得出结论。
　　3统计学方法
　　采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，所有计量资料数值以均数士标准差（x±s）表示，证型所占百分比用百分率表示，多个样本均数比较，数据满足方差分析条件（样本符合正态分布，方差齐）用方差分析，不满足方差分析条件采用Kruskal-Wallis检验。计数资料比较用卡方检验。以上检验水准均为双侧检验，α=0.05。
　　4研究结果
　　4.1各体质所占人数情况统计分析见图1。
　　图1各体质所占人数情况
　　如图1所示痰湿质、阴虚质、湿热质、气郁质、气虚质、血瘀质、平和质、阳虚质分别占2型糖尿病酮症的31.00%、19.67%、17.33%、9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次统计未收集到特禀质患者。
　　4.2不同年龄段2型糖尿病酮症患者在各体质类型中的分布见表1。
　　4.3不同性别2型糖尿病酮症患者在各体质类型中的分布见表2。
　　4.4各体质年龄、体重指数比较见表3。
　　4.5各体质类型FPg，GSP、HbA1c、KET比较见表4。
　　如表4所示，经统计学检验，各体质间空腹血糖（FPG）P<0.05，有统计学差异；各体质间餐后两小时血糖（2hPG）比较P<0.01，有统计学差异；各体质间尿酮体比较P<0.05，有统计学差异。各体质糖化血红蛋白（HbA1c）P<0.05，有统计学差异；湿热质具有较高FPg，2hPg，HbA1c及KET水平。各组间经两两比较，与湿热质相比较，平和质、阴虚质、气郁质FPG较低，各体质间比较差异有统计学意义；与湿热质相比较，平和质、气虚质、气郁质、阴虚质2hPG较低，差异有统计学意义；与痰湿质相比较，平和质、气郁质2hPG较低，差异有统计学意义；与湿热质相比较，平和质HbA1c较低，差异有统计学意义；与血瘀质相比较，平和质HbA1c较低，差异有统计学意义；与湿热质相比较，平和质、气郁质KET较低，差异有统计学意义； 　　4.6各体质类型TC、Tg，LDL-C比较见表5。
　　如表5所示经统计学检验，各体质间胆固醇（TC）比较P<0.05，有统计学差异；各体质间甘油三酯（TG）比较P<0.05，有统计学差异；各体质间低密度脂蛋白（LDL-C）P<0.05，有统计学差异。高密度脂蛋白（HDL-C）指标各体质间比较无显著性差异。就TC而言以痰湿质为最高，湿热质次之。各体质间经两两比较，与痰湿质相比较，平和质、阴虚质、气郁质、血瘀质TC较低，差异有统计学意义，与湿热质相比较，平和质、气郁质TC较低，差异有统计学意义；就TG而言以痰湿质为最高，湿热质次之。各体质间经两两比较，与痰湿质相比较，平和质、气郁质、气虚质、阳虚质TG较低，差异有统计学意义，与湿热质相比较，平和质、气郁质、阳虚质TG较低，差异有统计学意义；就LDL-C而言以血瘀质为最高。各体质间经两两比较，与血瘀质相比较，平和质、阴虚质、气郁质、气虚质LDL-C较低，差异有统计学意义。
　　5讨论
　　中医认为糖尿病酮症是消渴病发展到严重阶段的急危重症，感染、吐泻、情志刺激、过度劳累等都是引起消渴病情加重的诱因。祖国医学古籍中没有关于酮症的记载，但已观察到消渴病严重时可出现“身热头痛”、“隔痰呕吐”、“昏昏嗜睡”等症状。此时，其病变之本为气阴两虚，其标可为燥热、痰浊、热毒等，治疗当重视标本缓急，审因论治。常用化痰降浊、滋阴清热、清热解毒、调理脾胃等方法。
　　自古以来，中医临床在诊断、治疗以及预防等各方面，都十分重视体质因素的作用。中医学认为人体的体质是由遗传性和获得性因素所决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性。人的体质因素往往决定个体对某种致病因素的易感性[4]即“同气相求”。体质具有个体差异、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点，这种特点或隐或现地体现于健康和疾病过程之中。中医体质学是以中医理论为指导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防、治疗以及养生康复的一门新兴学科，其在注重调节人体整体机能的基础上，更重视个体体质及个体之间的差异性。目前中医学术界具有代表性的体质分类方法主要是王琦[5]根据中医基础理论、五脏功能特点及阴阳气血津液的有余与不足以及结合大样本临床体质调查结果予以综合评价而将体质划分为中医九种基本体质类型（平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、血瘀质、气郁质、特禀质）的9分法。
　　体质关乎生理、病理、健康和疾病。治未病的中医理念深刻影响着临床，然未病之际，于检查化验隐而不显；疾病变生他证，非有先见之明者不可察，是故中医体质学示人以法，察脏腑气之有余不足，体质之平和偏颇；察病之浅深，变证之微隐，疾患之传变，皆不离体质。
　　本研究中构成2型糖尿病酮症患者体质类型主要为痰湿质、阴虚质、湿热质分别占31.00%、19.67%、17.33%，气郁质、气虚质、血瘀质、平和质、阳虚质分别占9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次研究中未收集到特禀质患者。
　　本研究2型糖尿病酮症的体质类型从图1中可以看出痰湿、湿热、血瘀质居多即实性体质共占55%。气虚、阴虚、阳虚质患者即虚性体质共占30%。可见2型糖尿病酮症易虚实夹杂，以实性体质为主。由于男女形态结构，生理功能和物质代谢的不同，形成了男女不同的体质特征。本研究对不同性别2型糖尿病酮症患者的体质分析发现，在男性患者中痰湿质（36.49%）最为常见，其次为湿热质（20.95%）；女性患者气郁质所占比例较男性明显升高，而男性痰湿质、湿热质相对于女性所占比例较高，且以中年男性为主。2型糖尿病酮症与中医体质类型的相关性研究，易郁易怒可视为妇人的性格特点，它是形成妇人气郁体质的主因。湿热质与痰湿质多见于中年阶段的男性人群，考虑可能与过度吸烟饮酒等不良生活方式有关，易滋生湿热。加之现代社会中年男性生活压力较大，既要面对繁重的工作，还要照顾家庭生活，情绪经常处于压抑、忧愁、焦虑的生活状态中，这就容易造成人体气机郁滞。气滞日久会化火，还会引起津液代谢障碍，日久形成湿热体质。
　　人的体质变化有其固定的规律，王琦教授所讲生命过程论，说明体质有其时间性，而体质时间性的根本在于脏腑气血的活动有其固有的节律性[6]。《素问?阴阳应象大论》指出：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”“年五十，体重，耳目不聪明矣”“年六十，阴痞，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，说明人体从四十岁开始，由于生理上由盛转衰，逐渐出现阴阳气血失调，脏腑功能衰退，步入老年，肾中之精气逐渐衰竭，脾胃运化水谷精气的能力亦减退，所以2型糖尿病酮症气虚、阴虚、阳虚体质随着年龄的增长而逐渐增加。
　　通过以上论述，可知体质变化是气血盛衰变化的结果是自然规律，所以《黄帝内经》非常重视阴阳平衡，《素问?生气通天论》讲“凡阴阳之要，阳密乃固……，阴平阳秘，精神乃治”，养生之道为阴阳之道，知之者众，行之者寡。一言蔽之，无外积精全神，保命全形。若能把握住阴阳的消长盛衰，自然目无全牛；视己为天地一物，不据身为己有，常怀敬天之心。自爱之念，适欲戒贪，常行忘忘我在之念，则气血已从，自然体质平和，疾寡、老却而寿延。
　　本研究中发现2型糖尿病酮症BMI以痰湿质患者最高。现代医学认为糖尿病酮症是糖尿病患者由于各种原因致体内糖代谢紊乱加重脂肪动员和分解加速产生大量酮体超出了机体的利用能力导致酮体在体内堆积以致血中酮体增加尿酮排出增多称为酮症。2型糖尿病酮症痰湿质的形成主要由阳虚、阴虚、内热致使三焦失于通调，水湿凝痰，痰湿重浊粘滞，极易阻碍气机，影响脏腑功能；痰湿留于体内，随气升降，无处不到，因痰湿阻塞部位的不同而见不同变证。宋咏梅[7]以中医古籍文献为基础，总结归纳影响痰湿体质形成的因素，指出先天禀赋是痰湿体质形成的物质基础，饮食起居失常是痰湿体质形成的主要原因，久病误治亦对痰湿体质的形成产生影响；同时痰湿体质的形成还与年龄有关，即衰老是痰湿体质形成的因素之一。 　　本研究结果各个体质类型的血脂均有不同程度的异常，就TC、TG而言以痰湿质升高最明显。2型糖尿病酮症患者多存在胰岛素抵抗，胰岛素分泌相对增多，脂肪合成可增多，胆固醇合成旺盛，形成高胆固醇血症，且常伴有高甘油三脂血症，血脂升高又导致对胰岛B细胞产生脂毒性，加重胰岛素抵抗，从而更加重脂代谢的紊乱。TG的升高可反映血浆游离脂肪酸（FFA）水平的升高，FFA的升高可抑制肝糖利用，下调肝胰岛素受体，减少胰岛素结合，导致肝胰岛抵抗，在外周肌肉的FFA氧化增加，通过葡萄糖脂肪酸循环，则又减少外周组织葡萄糖的利用，形成外周胰岛素抵抗，同时，FFA的升高可加速 B细胞的凋亡、胰岛 TG沉积，引起胰岛素分泌减少[8]。
　　综上所述，痰湿质2型糖尿病酮症患者多伴高TC、TG及BMI增加，所以我们在临床上就更应该对痰湿质2型糖尿病酮症患者的体重、高脂血症进行干预，加强对患者饮食控制和有氧运动的宣教，以预防减少痰湿质2型糖尿病酮症的发生。
　　本研究结果发现2型糖尿病湿热质患者并发酮症时具有较高血糖及高尿酮体水平。但现代文献中鲜有湿热质患者与血糖水平的相关性研究。中医学认为糖尿病酮症是消渴病发展到严重阶段的急危重症，感染、吐泻、情志刺激、过度劳累等都是引起消渴病情加重的诱因。湿热质形成原因多是由于醇酒厚味，营养过剩，贪凉饮冷，滋生湿热而成。因此对于以中年男性为主的2型糖尿病湿热质患者，我们在临床上应中医治疗应注重清利湿热，劝诫患者合理膳食，调畅情志，适度运动，以预防减少2型糖尿病酮症的发生。
　　本研究中2型糖尿病酮症患者以阴虚质体重指数为最低，且是2型糖尿病并发酮症时的一种主要体质类型。先天不足，五脏虚弱，津液无所生，故善病消渴。外界致病因素侵入机体是否发病，很大程度上取决于正气的强与弱，阴虚质的机体是机体内津液精血等阴液物质亏少，所以其对外界的温热之邪或燥热之邪即一切容易引起伤阴动火化燥的致病因素均极易感受。本研究中观察阴虚体质患者大多形体偏瘦，阴虚生内热，阳热亢盛，复又消烁津液，外消肌肉。所以2型糖尿病酮症阴虚质患者平素应育阴潜阳，起居有常，饮食宜清淡，少食辛辣燥热等食物。调摄心神，戒骄戒躁。可服用滋阴清热、滋养肝肾之品。
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