【摘要】 目的：探讨循证护理对预防下颌骨骨折患者围术期并发症的发生及提高护理满意度的效果。方法：96例下颌骨骨折患者采用微钛板坚强内固定术治疗，术前、术后对患者实施气道、心理、口腔、饮食及康复的针对性循证护理，促进骨折的良好愈合，并有效预防并发症的发生。结果：96例下颌骨骨折患者经积极治疗及循证护理，其中95例无感染，手术切口愈合良好；有1例钛板植入区出现排异反应，伤口感染并出现皮肤瘘道，经局部冲洗、换药及抗生素治疗，半年后取出钛板，感染治愈，骨折正常愈合。93例恢复到术前咬合关系；3例患者上下颌牙齿严重缺失，未恢复咬合关系。X线示骨折线对位良好，术后3个月骨折愈合良好，经过义齿修复咬合关系恢复正常。护理满意度为98.9%。结论：循证护理对下颌骨骨折患者的康复有良好的促进作用，并能有效减少并发症的发生，提高患者的护理满意度。

　　【关键词】 下颌骨骨折； 内固定术； 围手术期； 循证护理
　　中图分类号 R471 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）3-0091-03
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.03.048
　　近年来随着交通事故的增多，颌面部外伤发生率呈明显上升趋势。下颌骨位于面下1/3，位置突出，易受到打击致伤，下颌骨骨折约占颌面部骨折的50%～70%[1]。下颌骨骨折主要表现为局部软组织疼痛、出血肿胀，下唇麻木、张口受限和咬合关系错乱，导致患者咀嚼、呼吸、吞咽、言语等功能障碍。循证护理，即护理人员在护理活动实践中，将可信的科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取实证，作为临床护理决策依据，对患者实施最佳的护理过程。2013年2月-2014年1月，笔者所在科室对96例下颌骨骨折患者实施针对性的循证护理，减少了术后并发症的发生，缩短了疗程，提高了患者对护理工作的满意度，取得了良好的护理效果。 www.wkfxw.com文库分享网•收集整理
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组96例下颌骨骨折患者均为笔者所在科室2013年
　　2月-2014年1月收治的患者，男76例，女20例，年龄16～79岁，平均36岁。所有下颌骨骨折均为单发性骨折，骨折部位：颏孔区26例，正中联合25例，下颌角25例，髁状突17例，下颌升支3例。
　　1.2 手术方法
　　根据骨折的分类和特点设计切口，斜线、双线、层片状和粉碎性骨折，伴有明显移位，采用口内入路，下颌角、下颌升支及髁状突骨折采用口外入路，骨折断端复位、脱位牙用牙弓夹板固定后，准确对位咬牙合关系，使其恢复到原来的位置并用微型钛板行坚强内固定术，部分病例配合颌间牵引以稳定咬合关系。
　　1.3 护理方法
　　采用耳鼻喉科循证护理方法进行围术期的护理。（1）成立循证护理小组。由1名护士长总负责并制定护理计划，2名责任护士负责收集患者信息，2名质控护士查找循证证据。所有成员均受过循证护理专业知识的培训，具有一定的文献资料查找能力。（2）评估主客观情况并确定问题及目标。详细采集患者信息，充分把握患者病情及诉求基础上查阅相关科研结论和临床经验，结合主治医生的诊疗计划，提出切实可行的且科学合理的护理计划，以期患者积极参与配合，达到骨折良好愈合，咬合功能恢复良好，并有效减少并发症的发生。
　　1.3.1 病情观察及护理评估 密切观察患者全身情况及生命体征。口腔颌面的创伤常伴发颅脑或胸腹部的严重损伤，如不及时抢救可能致死或严重致残。通常，急性上呼吸道梗阻和出血性休克是导致伤员死亡的两个原因[2]。文献[3]报道，下颌骨颏部粉碎性骨折由于口底降颌肌群的牵拉，导致下颌骨前部向后下移位，引起舌后坠堵塞呼吸道。循证护理中，密切观察患者呼吸频率、节律、血氧饱和度，有无舌后坠等呼吸道梗阻，及时清除进入呼吸道的血液、分泌物及异物，必要时行颈段气管切开术。出血的急救应根据创伤部位、出血源、出血程度和现场条件，采取相应的措施进行止血，再根据患者的意识、血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量等因素评估休克发生的可能性，及时补充血容量，防治失血性休克。合并颅脑损伤的下颌骨骨折，应注意观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、脑脊液漏，对于下颌骨骨折伴发伤后昏迷的伤员，要详细了解昏迷持续时间，有无剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐等情况，及早发现并报告值班医生，做相应处理。
　　1.3.2 心理护理 骨折患者多由瞬间突发意外事故所致，患者对突如其来的打击毫无思想准备，容易表现出惊恐和不安，甚至出现情绪休克[4]。颌面外伤后可能使患者由一个健康正常人突然变成一个张口受限、言语不清的患者，角色的快速转变使他们一时难以接受，情绪波动较大，加上对预后美观和功能的担忧，顾虑重重使得患者焦虑和痛苦[5]。因此，采取全程的优质循证护理服务，针对患者的心理特点，关心和开导患者，讲解治疗的必要性和预期结果，辅以心理疏导，帮助患者对疾病建立清晰的认识，缓解损伤对患者心理上造成的焦虑和紧张。在循证护理过程中，护士以和蔼的态度对患者服务，得到患者和家属的信任和尊重，消除患者的紧张情绪，拉近医患之间的距离，增强患者战胜疾病的信心。
　　1.3.3 术前护理 除急症手术外，手术前均需要对患者进行全面细致的体格检查及实验室常规检查。术前应积极进行对症支持，如行必要的抗感染治疗以减少术后肺部并发症的发生，消肿治疗以消除组织水肿为手术创造条件。开放型的伤口，行颜面部清创缝合术，术中遵循无菌操作原则。责任护士应熟悉患者的病情，仔细询问患者药物食物过敏史及既往病史，分析术前、术后可能发生的情况，制定出合理的循证护理计划及其措施。术前还应该完善术前准备：做好皮试及术前备皮；嘱患者术前6 h禁饮食及水；术前1 d晚上保证睡眠，术日晨起排空大小便；备好术后的吸引器、急救药品及氧气等。
　　1.3.4 术后循证护理
　　1.3.4.1 病情观察 所有患者全麻下行颌骨骨折切开复位内固定术，患者未清醒前去枕平卧位，头偏向健侧，待4～6 h后给予患者半卧位，利用面部静脉回流减少组织水肿[6]。严密观察生命体征，用吸引器及时吸出口内渗血及分泌物，观察有无规律性吞咽动作，确保呼吸道通畅，防止吸入性肺炎的发生。口外创口注意观察敷料是否潮湿，创口愈合情况。 　　1.3.4.2 口腔护理 术后患者抵抗力差，术区疼痛和肿胀不适导致张口受限，口腔自洁能力较差，特别是行颌间结扎后患者口腔内分泌物、血液及食物残渣滞留口腔，增加了细菌繁殖的机会，加之局部组织水肿，静脉回流不通畅容易导致创口感染，故口腔护理对促进创口愈合和骨折愈合起关键的作用[7]。对能够自行漱口的患者，嘱患者自行保持口腔清洁卫生，选用抗菌止溃含漱液和生理盐水交替漱口；对不能自行漱口的患者，患者取半卧位，弯盘处于颊部下方，用20 ml注射器抽吸生理盐水和0.5%洗必泰从牙缝和磨牙后间隙注入，依次冲洗颊部、龈沟、牙间隙及结扎物，边冲洗边回抽，反复冲吸直至口腔内无明显残留物。牙弓夹板、结扎钢丝及牙齿间不能冲洗清除的食物残渣用牙科探针轻轻取出，然后用棉签和牙刷清洁。操作动作要轻柔，避免用力过度引起伤口复裂、缝线滑脱、固定物松动及脱落。每次进食前后用温水含漱。为维持口腔的清洁，防止感染，可配合使用雾化吸入，实时动态观察口腔内的环境变化。
　　1.3.4.3 饮食护理 术后患者由于张口受限及手术切口疼痛，特别是术后进行颌间牵引的患者，由于张口受限，影响吞咽功能，无法正常咀嚼食物[8]。同时，多数患者肠胃功能正常，营养丰富的食物对促进骨折及伤口的愈合有重要作用。循证护理过程中详细向患者及其家属讲解饮食营养对疾病恢复的重要性，鼓励患者少食多餐，予以高蛋白、高热量、含丰富维生素并且易消化的食物，如牛奶、豆浆、鱼、肉汤等。对于行颌间牵引的患者，通过磨牙后间隙置入吸管直达口腔后部，用吸管将食物慢慢吸入消化道；必要时以静脉输入高度营养物质并注意保持电解质平衡，从而保证营养的供给，增加患者机体抵抗力。
　　1.3.4.4 早期功能锻炼 临床中使用微型钛板固定骨断端，它具有良好的生物相容性和初期稳定性，术后咬合关系稳定，可以进行早期张口锻炼[9]。指导患者术后1 d开始进行收缩和放松咀嚼肌群，术后第3天指导患者行开口和口腔操训练。开口训练的方法为：患者用自己拇指和食指分别置于上下中切牙牙冠处，做类似剪刀样的开闭运动，逐渐张口致耳颞部酸胀为度，3次/d，10 min/次。颌间牵引拆除后，开口运动时开口度以3个横指为度。口腔操训练方法为：口唇放松，取息止牙合位，舌自然放平，然后像口腔内有食物一样进行咀嚼运动，使颊部肌肉和下颌骨活动，同时使磨牙做尖窝交错运动，以引起的疼痛能耐受为度；其次，有节奏的叩击上下牙齿，先叩两侧磨牙20～30次，再叩门牙20～30次，3次/d[10]。
　　1.3.4.5 疼痛护理 疼痛对人体的生理和心理均有较大的影响，它会降低饮食、睡眠和休息质量，不利于术后康复。责任护士对术后患者疼痛程度进行正确观察和评估并提出预见性的护理措施。对于疼痛剧烈不能耐受的患者，必要时口服镇痛药物治疗，如布洛芬缓释胶囊。
　　1.4 评价方法
　　通过循证护理的实施，下颌骨骨折患者是否达到：（1）疼痛、肿胀明显减轻或消失；（2）手术切口愈合正常，骨折愈合及咬合关系恢复良好；（3）掌握漱口的方法，保持口腔清洁；（4）积极乐观，对疾病有正确的认识[11]。护理质量满意度调查。采用自行设计的护理质量满意度调查表，一共包含20个问题，每个问题按满意、基本满意、不满意三级评定，在患者出院前进行匿名问卷调查。
　　2 结果
　　96例下颌骨骨折患者经过积极治疗及循证护理，95例伤口及手术切口无感染，为Ⅰ期愈合；有1例钛板植入区出现排异反应，伤口感染并出现皮肤瘘道，经局部冲洗、换药及抗生素治疗，半年后取出钛板，感染治愈、瘘管愈合，骨折正常愈合。93例咬牙合关系恢复至术前，3例患者牙齿缺失严重，未恢复咬合关系。X线片示骨折线对位准确，术后3个月骨折愈合良好，经过义齿修复咬合关系恢复正常。患者满意度调查表显示，96例患者，护理满意为92例（95.7%），基本满意为3例（3.2%），不满意为1例（1.1%）。
　　3 讨论
　　现代医学模式已经由单纯的生物医学模式进入到“生物-心理-社会”的医学模式，以患者为中心，以患者为本的理念正慢慢渗透到医疗的每一个细节中。循证护理正是遵循了这种医学模式，应用当前所能获得的研究证据和文献，结合患者实际情况及诉求，并根据护理人员的个人技能和临床经验，将三者结合制定出完整的护理方案。其核心思想是强调运用证据，更好地为患者提供优质护理。它强调护士整个护理过程中不能单凭临床经验和未经验证的理论，而应遵循科学原则和证据进行护理实践。本临床研究中对96例患者实施循证护理，密切注意可能危及生命的并发症，及时清除口腔异物、血凝块等，保持了气道的通畅。由于均为突发事故导致的骨折，患者毫无思想准备，失去心理应对能力，通过与患者及其家属进行沟通和心理疏导，加之相关疾病和治疗知识的教育，消除了患者焦虑和紧张心理，充分调动了患者的主观能动性，使患者树立战胜疾病的信心。下颌骨骨折微型钛板坚强内固定术已广泛应用于临床，并取得了良好的治疗效果。口腔护理、饮食护理、开口训练降低了术后颞下颌关节紊乱和关节僵直的发生，减少了感染等并发症的发生，恢复了良好的形态和功能，促进了患者的全面康复。疼痛护理有效减轻了患者的疼痛和不适。循证护理的实施对下颌骨骨折术后良好康复和早期愈合不仅发挥了重要的促进作用，而且提高了患者对护理工作的满意度，增进了护患和医患之间的信任度。同时，循证护理的应用强化了全体护理人员的心理护理意识，更新了护理理念，提高了护理质量。
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　　（收稿日期：2014-09-23） （编辑：黄新珍）