摘要：解决看病贵、看病难的问题，需要建立一个合理有序的医疗体系。2014年初，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）提出构建分级诊疗体系，其目的就是要改变目前无序的就诊流程，提高医疗资源利用效率，也是我国深化医疗体制改革的重要内容。现从综合性三级医院（以下简称三级医院）的视角探讨分级诊疗给三级医院带来的机遇与挑战，并对分级诊疗实施提出几点建议。

　　关键词：分级诊疗;三级医院;医联体
　　中图分类号：R171 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）027-0000-01
　　中国式看病难问题，并不只是简单的医疗资源总量不足，更主要的是资源结构与布局失衡。决策层开出的“药方”就是要建立“金字塔”型的纵深分级诊疗模式。其中，对城市三级医院的主要任务定位是："提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务"。
　　自国家卫计委出台分级诊疗的政策方向以后，许多地方政府积极进行了试点，但从效果看，目前还没有哪种方案得到广泛认可，具有推广价值。这一方面是因为我国地区之间差异巨大，难以采用单一模式;另一方面，各地试点的政策中没有均衡考虑分级诊疗政策的实施给各利益相关方带来的影响。对于三级医院而言，分级诊疗同时带来了机遇和挑战。
　　机遇表现为：1.目前的三级医院人满为患，三级医院的各种便民措施、服务流程难以落实。如果患者就诊人次明显下降，三级医院现有资源可以非常充分地进行规划设计，优化服务流程，方便患者就医，改善患者就医体验，提高患者满意度。2.医生有充分的时间与患者进行沟通，了解患者的想法，与患者共同做决定，进行个性化的精准诊疗，减少医患矛盾。3.目前三级医院医生的大量时间被一般性临床问题占用，难以深入思考、分析本专科内比较复杂疑难的临床以及基础性科研问题，分级医疗可以减少三级医院患者就诊人次，医生可以将更多精力专注于研究分析疑难临床问题，提升学科发展潜力。 www.wkfxw.com，免费收集整理
　　挑战表现为：
　　1.分级诊疗给三级医院带来的最直接的问题就是就诊人次的下降，以及随之而来的医院收入下降。虽然我国把三级医院定位为非盈利性医疗机构，但目前医院经费各项构成上，医院从政府得到的投入非常少，主要还是要靠医疗业务的收入，而目前医疗服务价格非常低，医院必须靠诊疗数量才能够保证收入，这也是最近几年许多三级医院不断扩大规模的内在原因和动力。如果就诊患者下沉基层，导致三级医院诊疗人次下降，势必影响到医院及各级医务人员的收入，有可能导致三级医院自身发展以及人才队伍不稳定等多方面连锁反应。
　　2.医务人员的流失。在分级诊疗体系建设的过程中，必定会出现医务人员的分流和不稳定。一般会出现三个选择：①留在原单位;②下沉到基层做医生;③辞职或转行。政府希望三级医院医生能够下沉基层，但能否如愿，要看相关政策是否能够配套，能否让到基层工作的医生对待遇以及职业前景感到有信心。而且，三级医院的专科医生亦未必能适应基层的医疗卫生服务，他们也可能会感到在基层医疗单位"无用武之地"，而医务人员的减少必然是分级诊疗给三级医院带来的挑战之一。
　　1.四大纽带打造相对紧密型医联体。目前国家鼓励各级医院以自愿为原则结成医联体等各种联盟组织，但是由于各级医院行政隶属和经费来源不同，使得联盟组织松散，仅靠利益联结，难以形成职责明晰、分工明确的一体化服务体系。同时联盟内缺乏信息系统互联互通的共享平台，造成双向转诊的一体化连续性医疗服务难以实现无缝对接;难以控制联盟内部的重复检查和重复开药;联盟内远程会诊难以实现。针对这些情况，三级医院理应发挥自身的龙头优势，通过四大纽带主动与下级医院结成相对紧密型医联体，其中经济纽带是动力，技术纽带是核心，IT纽带是工具，行政纽带是方向。
　　2.优化医院业务结构，打造重点科室。在分级诊疗使得三级医院普通门急诊量下滑的趋势中，三级医院需要主动学习借鉴海内外高等级医院的成功经验，重新定位自身医疗角色。以分级诊疗体系非常成熟的香港为例，香港的医疗门诊分为普通门诊，专科门诊与急诊。顶级医院不开设普通门诊，而只开设急诊和专科门诊，这是与顶级医院所应承担的医疗科研推进和疑难疾病诊治的医疗角色相适应的。同时，老百姓就医首先去普通医院门诊，普通医院甄选病情后才依情况进行治疗或转诊，实现真正的分级诊疗。三级医院同样可以通过增加大病、专病的联合会诊;提高住院病人的入院标准，收治重病、大病患者，以优化业务结构来提升单位服务量价值。同时弱化小病科室，侧重发展大病、重病科室，并主动缩减普通门诊业务量来突出其专科优势，鼓励科研与新技术发展。着眼于将自身从大而全的医院转变为强而精型医院。
　　3.深化与县级医院合作。分级诊疗在县域提出的目标口号为“大病不出县”，有省市提出县级就诊率要达到90%，县级医院因其所具备的距离和费用优势，将成为分级诊疗一线的守门员，这一角色同时意味着县级医院在患者转诊中拥有重要的话语权。三级医院需要考虑深化与县级医院的合作，通过构建相对紧密型医联体来增强和县级医院的联系，除为基层培养骨干力量，鼓励医生优先选择联盟内医院为多点执业单位外，也可以在危重患者的上转中占据有利位置。
　　级诊疗已是大势所趋，并将深刻改变现有医疗体系格局，三级医院或早或晚都将面临诸多的变革与挑战。积极迎接挑战，客观分析内外部环境与自身优势，以敏锐的眼光发现变革中的新机遇，以自我革新的勇气积极探索实践，方能在未来的发展中不断超越自我而达到新的高度。
　　参考文献：
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　　[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知[EB/OL]（2011-04-22）.[2015-12-03].
　　作者简介：石晶晶（1981-），女，河南开封人，研究生，会计师，研究方向：财务会计基础理论研究。