[摘要] 目的 探讨急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）患者血清胱抑素C（cystatin C）水平与病情危重程度相关性。方法 方便选取郑州颐和医院该院从2013年6月―2015年6月收治的150例ARF患者，30名健康体检者作对照组，使用ELISA法检测受试者中血清cystatin C和血肌酐（serum creatinine， Scr）浓度；根据急性生理与慢性健康状况评分Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ， APACHE Ⅲ）系统评分将ARF患者分为5组（每组30例）并分析cystatin C水平与5组患者的APACHE Ⅲ评分的关系。结果 ARF患者血清cystatin C水平显著高于对照组[（3.1±0.8） vs （1.1±0.2） mg/L]，并与APACHE Ⅲ评分呈正相关。 结论 血清cystatin C水平升高可以作为判断ARF病情加重的一项生物指标，可以使用cystatin C对急性肾损伤病情进行监测。

　　[关键词] 急性肾衰竭；胱抑素C；急性生理与慢性健康状况评分Ⅲ；血肌酐
　　[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）08（c）-0034-04
　　Study on the Relationship between Serum Cystatin C Level in Patients with Acute Renal Failure and the Severity of Illness
　　HONG Li-ping1， YOU Yun2， LIU Bian-ling3， XIAO Ai-hua1 内容来自www.wkfxw.com
　　1.Department of Nephrology，Zhengzhou Yihe hospital， Zhengzhou ，Henan Province， 450000 China；2.Department of nephrology，Xinyang No.2 People's Hospital， Xinyang， Henan Province，464000 China；3.Department of Nephrology， Zhengzhou People's Hospital， Zhengzhou，Henan Province， 450000 China
　　[Abstract] Objective To explore the correlation between the serum cystatin C levels in patients with acute renal failure （ARF） and the disease severity. Methods Convenient selection a total of 150 cases of patients with ARF as the research objects who were cured in our hospital between June 2013―June 2015 and 30 cases of healthy persons as control group were selected. The concentration of cystatin C and serum creatinine （Scr） in these patients were detected by using ELISA method. According to the acute physiology and chronic health score III （APACHE III） system， patients with ARF were divided into five groups. The relationship between cystatin C level and APACHE III score was analyzed. Results Cystatin C level in ARF patients was significantly higher than that in control group [（3.1±0.8） mg/L vs （1.1±0.2）]. It was positively correlated with APACHE III score. Conclusion Elevated serum C cystatin level can be used as a biological indicator to judge the severity of ARF， and cystatin C can be used to monitor the condition of ARF.
　　[Key words] Acute renal failure；Cystatin C；Acute physiology and chronic health score III；Serum creatinine
　　急性肾衰竭（acute renal failure， ARF）是多种急性病的常见并发症，发病率和死亡率均较高。ARF的传统诊断方法是根据血清肌酐（serum creatinine， Scr）水平判断。目前发现，无法成功治疗ARF的原因在于人们对其发病机制及早期诊断指标并不十分清楚，以及不良的临床试验设计、Scr作为肾功能指标的持续使用。尽管多种方法用于提高Scr作为肾功能指标的精确性，但Scr仍存在许多弊端。在ARF不稳定状态下，Scr并不能准确反映肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）的水平，且多种因素会影响肌酐的生成，如外伤和发热会增加肌酐产生，而肝病、肌肉量下降或老化则会降低肌酐生成[1-2]。血清胱抑素C（cystatin C）是反映GFR理想的内源性指标，不会受到饮食、年龄、性别、肌肉活动以及肿瘤或者炎症等因素影响[3]。该文欲利用急性生理与慢性健康状况评分Ⅲ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ， APACHE Ⅲ）系统，探讨郑州颐和医院该院从2013年6月―2015年6月收治的150例ARF患者中cystatin C水平与病情危重程度相关性。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　方便选择该院收治的150例ARF患者作为研究对象，排除肾移植、原有肾病患者。患者中，男82例，女68例，年龄17～78岁，平均（65.4±10.8）岁。30名本院健康体检者作为对照组，要求血清肌酐<100 μmol/L。对照中男16例，女14例，年龄23～67岁，平均（59.3±19.8）岁。对照组和ARF组患者的年龄、性别比例差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 分组方法
　　该研究采用APACHE III评分系统评估疾病的严重程度（分值越高越严重），并根据APACHE III评分将ARF患者分5组：A组（<51分）；B组（51～70分）；C组（71～90分）；D组（91～110分）；E组（>110分）。
　　1.3 样本采集与检测
　　收集ARF患者的血液用于分析cystatin C水平。在患者入院一天内，清晨空腹采静脉血3 mL，离心后取上清，-80°C保存。根据酶联免疫吸附（enzyme-linked immunoassay， ELISA）试剂盒说明书检测cystatin C水平。cystatin C检测试剂盒购自美国RSD公司。同时采用酶法测定ARF患者和对照受试者Scr水平。两者均在HITACHI 7170型全自动生化分析仪上进行检测。
　　1.4 统计方法
　　该文结果数据为平均值±标准偏差（x±s）。数据处理是利用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量数据以均数±标准差表示，利用t检验进行两组间比较，q检验用于3组以上数据的两两比较。Spearman相关分析用于分析APACHE Ⅲ结果与血清cystatin C水平的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 不同急性肾损伤组中血清cystatin C浓度水平
　　ARF患者血清cystatin C浓度均高于对照组[（3.1±0.8） vs （1.1±0.2） mg/L]，差异具有统计学意义（t=3.81，P<0.01）。经统计分析发现，ARF患者的APACHE Ⅲ评分均值为（85.31±15.1）分。ARF患者中，A组患者的血清cystatin C浓度最低，达（1.5±0.6） mg/L。随着APACHE Ⅲ评分增加，cystatin C水平呈升高趋势，Scr的水平也呈升高趋势。见表1。
　　2.2 急性肾损伤组中APACHE Ⅲ评分与cystatin C的相关性分析
　　相关分析结果表明，APACHE Ⅲ评分与血清cystatin C水平具有正相关性（r=0.3013，P<0.05）。对5组ARF患者的血清cystatin C水平两两比较发现，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3 讨论
　　急性肾衰竭（acute renal failure， ARF），也被称为急性肾损伤（acute kidney injury， AKI），是多种致病因素导致的综合病症，如循环血容量不足、心脏手术、外伤出血、中毒等。如今还没有有效治疗ARF的药物，临床上只能采取支持治疗。虽然国内外学者有发现相关治疗药物，且在动物实验中效果显著，但至今仍无法进行临床应用。后来研究发现，这些药物临床应用无效的原因在于实施药物的时机不准确。因此，寻找新的、更加敏感的早期诊断ARF标志物是防治ARF的最佳策略。
　　cystatin C是13 kDa的小分子蛋白，由体内有核细胞恒定产生，且不受限于血浆蛋白。因此，它能自由通过肾小球（滤过），随后在近端肾小管重吸收及由内吞受体megalin降解。与肌酐不同的是，cystatin C不会通过肾小管分泌到尿液。因此尿液中cystatin C的出现是由于AKI产生，可反映受损近端小管吸收减少[4]。血清中cystatin C浓度主要取决于GFR，与肌肉量、年龄和性别无关，且不受炎症性疾病或恶性肿瘤等因素的影响，因而能更准确地反映肾功能。当GFRs范围在60～90 mL/min时，尽管血清肌酐不能反映病变情况，但cystatin C与GFR之间的相关性依然很明显[5]。由于当GFR下降时，cystatin C水平会迅速上升，因此cystatin C水平在肾功能异常的早期检测中具有重要作用[6]。该研究发现，cystatin C水平在ARF患者中显著高于对照组患者[（3.1±0.8） vs （1.1±0.2） mg/L]。近年来，Zand[7]等研究发现，对由于多处创伤而进入重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者，血清cystatin C水平较高者（>0.78 mg/L）在第一周更容易发生ARF（OR=6.14， 95% CI： 2.5～14.7， P<0.001），且第一天的cystatin C水平对ICU死亡率有重要影响（OR=3.54， 95% CI： 1.7～7.4， P=0.001）[7]。对于含急性慢性肝衰竭的ARF患者，cystatin C水平较健康组也显著升高[（1.1±0.4） vs （0.6±0.3） mg/L][8]。以上研究表明，cystatin C水平可在一定程度上反映ARF的发生。APACHE评分系统是在1981年由Knaus[9]医生领导的研究小组提出，其由急性生理学评分（APS）、年龄评分及慢性健康状况评分（CPS）3部分组成，用于客观、简便的评估病情危重程度及预后。随着其实际应用，针对实际中出现的问题，Knaus等相继提出了APACHE II及更高级的APACHE Ⅲ评分系统[10]。APACHE Ⅲ系统由2部分组成：APACHE Ⅲ分值和一系列与患者数据相关的预测等式。APACHE Ⅲ分值可单独用于某一单个疾病种类的危险预测，或任何其他独立的已被定义的患者组别。预测等式可将APACHE Ⅲ分值与参考的数据联系起来，从而预测危重患者在病危期间的住院死亡风险。目前，APACHE Ⅲ在国际上广泛用于评定危重患者病情分类。APACHE Ⅲ评分越高，表明患者病情越重[11]。该研究根据APACHE Ⅲ评分将ARF患者分为5组，且发现APACHE Ⅲ分值与患者血清cystatin C水平呈正相关。彭兰芬[12]等研究的32例ARF病例中，患者APACHE Ⅱ分值越高，血清cystatin C水平越高。王春波[13]等将APACHE Ⅲ评分值以30分为一个计分段，发现APACHE Ⅲ评分在0～30分的患者，cystatin C值达0.76 mg/L；APACHE Ⅲ评分在30～60分的患者，cystatin C值达0.91 mg/L；而APACHE Ⅲ评分>60分的患者，cystatin C值达2.10 mg/L。以上研究结果表明，cystatin C可判断ARF病情的严重性。尽管与血肌酐相比时，血清cystatin C在动物模型和CKD临床条件下更具优势，但cystatin C作为ARF的分子标记还有待进一步确定。分析cystatin C是否受糖尿病、高剂量皮质甾类、甲状腺机能亢进、炎症、高胆红素血及类风湿因子等的影响同样具有重要意义。 　　综上所述， cystatin C和ARF病情严重程度密切相关，并随着ARF病情加重而明显升高，该指标能够很好的预测患者病情严重程度，并在一定程度上反应患者病情预后，目前该指标的检测在临床已有初步探讨，但尚未被普遍应用，该研究在一定程度上为cystatin C水平在预测ARF病情预后方面提供进一步的理论基础，尽管如此，该研究选用病例数稍有不足，需要大规模多中心的研究进行进一步验证。
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　　（收稿日期：2016-05-25）