摘要：目的： 探讨临床药师对妊娠合并肺结核患者保肝治疗药学监要点。方法： 结合药品说明书和相关研究，为9例妊娠合并肺结核住院患者的保肝治疗实施全程药学监护。结果： 9例妊娠患者中3例顺利生产，4例症状缓解转出重症监护室或出院，2例引产。结论： 对妊娠合并肺结核患者的保肝治疗实施药学监护，有助于选用合理、安全、有效的治疗药物，保证妊娠期妇女用药的安全有效。

　　关键词：肺结核；妊娠期；药学监护
　　结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多种脏器，以肺部结核感染最为常见。世界卫生组织（World Health Organization， WHO）2013年发布统计数据表明中国的结核病病例总数仅次于印度位居世界第二，疫情严重情况不容忽视[1]。而妊娠合并肺结核是值得临床注意的问题，据报道妊娠合并肺结核大约占妊娠妇女的2%-7%。由于妊娠期患者的特殊性，妊娠合并肺结核患者的不良反应是临床的难题，尤其是结核药的肝毒性。本文中笔者就妊娠合并肺结核患者治疗过程中保肝治疗的药学监护体会进行探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　选择2013年1月-2014年7月临床药师在重症监护室开展药学监护的妊娠合并肺结核患者9例，包括早孕1例，中孕5例，晚孕3例。
　　1.2 方法
　　在对每位妊娠合并肺结核患者开展药学监护的过程中，结合患者的情况确定药物治疗方案、药学监护计划和干预措施，其中药学监护计划包括合理选药、药物疗效、给药剂量和途径、药物疗程、不良反应和药物相互作用，并建立药历。
　　2 药学监护
　　2.1 药学监护计划
　　妊娠合并肺结核患者的药学监护主要涉及保肝药物的有效性、合理性和妊娠期用药安全性等问题。
　　2.2 药学监护要点
　　2.2.1 保肝药的选择
　　据文献报道我国引起药物性肝损伤最常见的原因是抗结核药物[2]，因此结核病患者服用抗结核药时出现的肝损伤需要停用肝毒性较大的药物并选择适当的保肝药物，而目前对保肝药在妊娠期妇女中的应用研究较少。根据药品说明书，常用的保肝药物在妊娠期妇女中的使用情况见表1。
　　表1常见保肝药物药品说明书中关于妊娠期妇女用药内容的标注情况
　　*注：赛诺菲安万特制药有限公司的多烯磷脂酰胆碱注射液（商品名：易善复）说明书中孕妇应慎用本品，而成都天台山制药有限公司的多烯磷脂酰胆碱注射液（商品名：天兴）说明书中孕妇使用参见“用法用量”。
　　实例分析：患者，23岁，因咳嗽、咳痰3+月，胸闷、气促、腹痛1周入院。查体：患者营养差，慢性病容，精神差，皮肤色泽正常，未见黄染、皮疹、皮下出血，皮肤温度适中，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣，巩膜未见黄染。辅查：丙氨酸氨基转移酶 59U/L，门冬氨酸氨基转移酶 34U/L，总胆红素 11.6umol/L。主要诊断：1.肺炎2.继发性肺结核初治？3.G2P0 30+6周孕宫内单活胎4.肝功异常。
　　临床药师分析认为：患者目前诊断为肺结核，需要使用抗结核药物，而患者入院时肝功轻度异常，抗结核药物可选用对肝功影响较小的异烟肼/利福平/乙胺丁醇，保肝药可选用对妊娠期相对较安全的肝细胞膜修复剂多烯磷脂酰胆碱注射液，但由于多烯磷脂酰胆碱注射液中含有辅料苯甲醇，可透过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿出生后发生喘息综合征，可在患者临产时应暂停使用该药，从而避免胎儿娩出后苯甲醇血药浓度过高引起不良反应。医生采纳建议，使用多烯磷脂酰胆碱注射液465mg qd并三天监测一次肝功。患者在使用抗结核药物和保肝药物6天后，复查肝功丙氨酸氨基转移酶 66U/L，门冬氨酸氨基转移酶 95U/L，临床医师认为患者转氨酶较前升高，可能是抗结核药物的肝损伤作用，目前可暂不调整抗结核药物，加用异甘草酸镁注射液150mg qd加强保肝治疗。临床药师分析后认为异甘草酸镁在妊娠期妇女中的安全性尚不明确，但由于其具有水钠潴留的不良反应，且该患者处于妊娠晚期，为保证用药安全，应每日监测患者血压。调整药物后患者肝功逐渐恢复正常，于17天后出院，出院4天后顺产一女，新生儿除早产体重较轻未见其他明显异常。
　　2.3 患者教育
　　临床药师对重症监护室患者的用药教育主要集中在出院带药用药教育上，主要包括的药物有抗结核药物、抗感染药物和保肝药。用药教育的内容有：药理作用、用法用量、可能出现的不良反应及注意事项等。做患者用药教育时注意使用通俗易懂的语言，尽量减少专业术语的使用。
　　实例分析：患者 出院诊断：1.肺炎2.继发性肺结核初治？3.右侧胸腔积液性质待定：结核性？4.腋窝淋巴结结核？5.G2P0 33+6周孕宫内单活胎6.肝功异常7.电解质紊乱：低钠血症8.中度贫血。出院带药异烟肼片0.3g qd、利福平胶囊0.45g qd、乙胺丁醇片0.75g qd、多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg tid。
　　临床药师用药教育：1.异烟肼片：本药为一种抗结核药物，每日一次，每次三片，不可用牛奶送服，服药期间避免食用海鱼、奶酪等食物。2.利福平胶囊：本药为一种抗结核药物，每日一次，每次三粒，空腹清水送服。服药期间可能造成尿液、泪液、汗液红染，属于正常情况无须停药。3.乙胺丁醇片：本药为一种抗结核药物，每日一次，每次三片。若出现视力异常及时就医。4.多烯磷脂酰胆碱胶囊：本药为一种保肝药物，每日三次，每次两粒，饭后用大量液体整粒送服，一周后复查肝功。
　　2.4 效果评价
　　2013年1月-2014年7月临床药师在重症监护室开展药学监护的妊娠合并肺结核患者共9例。其中3例晚孕妇女均顺利生产，产妇生命体征平稳，新生儿未见明显异常；5例中孕妇女因病情过重引产2例，症状好转出院3例；1例早孕妇女症状好转后转出重症监护室。
　　3 讨论
　　妊娠合并肺结核在妊娠妇女中较为常见，其原因主要是妊娠期孕产妇体内发生代谢改变，从而降低了免疫力，有利于结核杆菌的生长和繁殖[3]。妊娠合并肺结核的主要特点有：⑴肺结核好发于妊娠早期；⑵结核分枝杆菌易播散从而引起肺外结核；⑶由于妊娠期妇女多放弃胸片检查因此误诊率和延误率较高；⑷肺结核导致胎儿早产率和死亡率较高。另外妊娠期患者的用药也是一大难题，对于妊娠期患者，临床药师可通过查询FDA妊娠分类、药品说明书和搜索相关文献等方法协助临床医师选择合理、安全、有效的治疗药物，同时应加强药学监护，保证妊娠期妇女用药的安全有效，提高胎儿存活率，降低致畸的可能性。
　　参考文献：
　　[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2013[EB/OL]. http：//www.who.int/tb/publications/global_report/zh/，2013
　　[2] 周媛.中国人群药物性肝损害的流行病学：系统分析患者21789例[D].重庆：第三军医大学，2013：12～16
　　[3] ?O海霞.妊娠合并肺结核对胎儿影响分析[J].临床肺科杂志，2014，19（5）：931～933