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临沭县第三人民医院 院内会诊制度执行情况总结分析

（2015年1-6月）

《会诊制度》医疗核心制度之一，院内会诊是保障医疗质量的重要手段，对于病情复杂的患者，院内会诊对提高诊断符合率，临床治愈率与抢救成功率有积极的作用。为使会诊制度落实到实处，医务科对2015年1-6月会诊制度执行情况总结分析如下。 一、数据分析：

2015年1-6月，我院共会诊次数114次，均为普通会诊，无急会诊，共抽查院内会诊病历25份，抽查比例为21.93%，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。

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全部114次会诊中，按规定时限完成会诊106次，8次超过24小时，时限合格率为92.98%。抽查的25份会诊病历中，共出现缺陷次数17次：

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二、存在问题：

会诊制度执行不到位的终末病例主要存在以下几方面的缺陷：

1、申请会诊科室：

1）未在病历中中插入会诊记录单；

2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；

3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；

4）会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；

5）会诊申请单会诊目的书写不明确；

6）有1例会诊为低年资住院医师执行（普外科）；

2、会诊应诊科室：

1）未按规定时限完成会诊（8例）；

2）纸质会诊单未签名。

三、原因分析：

1、部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。

2、部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。

3、新使用电子病历系统不熟悉，不能及时在病历中插入会诊记录单。

四、改进措施

1、加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。

2、建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。

3、加强新使用电子病历培训。

4、会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。

医务科

2015年7月28日

院内会诊制度执行情况总结分析

（2015年1-6月）

医务科

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