XX医院

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重点问题专项整治工作进展情况汇报 市卫生计生委：

8月29日，全省卫生计生重点问题专项整治视频会议结束后，我院迅速行动，召开院长办公会，传达省卫计委关于开展全省卫生计生重点问题专项整治视频会议精神，并对本院开展重点问题专项整治工作进行了研究。随后，按照市卫计委有关文件精神，在全院中层及以上干部大会上，对本院开展重点问题专项整治行动进行了全院动员和安排部署。根据X卫生计生函[2016]135号文件要求，现将我院重点问题专项整治行动进展情况报告如下：

一、专项整治行动所开展的工作

（一）重点问题专项整治动员部署阶段工作开展情况

1.领导高度重视，成立工作专班。医院高度重视卫生计生重点问题专项整治工作，院党委召开专题会议对专项整治工作进行了安排和部署。同时为切实加强重点问题专项整治行动的组织领导，确保我院重点问题专项整治工作顺利开展，经医院研究，成立以XX院长为组长的医院重点问题专项整治行动工作领导小组。领导小组下设办公室，具体负责重点问题专项整治的综合协调、检查考核、宣传报道及信息报送等工作。同时，为强化对专项整治中发现的违规行为实施执纪问责，领导小组下设监察组挂靠医院监察室，定期对全院的重点问题专项整治进行监督检查。

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2.结合工作实际，细化工作方案。按照医院专题会议要求，根据市卫计委《关于开展全市卫生计生重点问题专项整治行动的通知》，医院迅速制定《XX医院重点问题专项整治行动工作方案》。医院结合工作实际，对出现的重点问题进行了认真梳理，确定了以整治过度医疗、乱收费、药品价格虚高、分级诊疗、违法违规执业、医患纠纷排解等六个问题为我院重点专项整治的工作内容和任务，明确了各专项整治工作的责任科室。

3.面向社会承诺，全面自查自纠。医院印发《XX医院重点问题专项整治行动工作方案》后，要求各科室对照方案及专项整治内容，结合实际，列出本科室的重点问题，制定工作计划，开展自查自纠，边查边改，并向本科室患者及患者家属公开承诺重点问题整改目标，主动接受服务对象监督。

（二）重点问题专项整治自查自纠阶段工作开展情况

1.关于过度医疗。医院落实院科两级管理制度，严格落实医疗核心制度，针对核心制度要求，对门诊及住院医师诊疗行为、过度医疗行为等方面的内容进行督导检查，并强化整改落实，建立过度医疗行为通报制度。同时还通过采取以下举措，避免过度医疗现象的发生：一是严格落实患者知情权。对门（急）诊及住院患者，严格按照患者知情同意的工作要求，在开展特殊检查及治疗前，做好知情告知，并签订知情同意书。二是抓好授权管理及相关登记。医院建立手术分级和抗生素运用等授权管理工作，严格执行院内及院外会诊管理制度，并要求会诊医师做相应的会诊记录。三是严格

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遵守诊疗指南。医师均严格按照医疗机构现行诊疗指南等开展诊疗，诊疗指南、规范及时更新。为了避免过度医疗现象的发生，医院重点对不合理诊治、过度用药、过度检查、违规收费等现象进行检查和追责，并明确人均医疗费用、平均住院日等24项主要监测指标，有效地控制了过度医疗行为的发生。

2.关于药价虚高。一是严格落实网上采购及基本药物管理制度。强化药品网上采购工作，医院药品网上采购金额不低于总金额的 90%，配送率不低于 80%；严格按照规定配备使用基本药物、低价药品等。二是加强合理用药管理。落实处方点评制度，制定合理用药管理制度及实施细则，明确相关控制指标，建立抗菌药物、辅助用药、超常使用药品跟踪监控制度，定期对使用量较大的药品进行通报，对药品异常增长情况进行分析。三是认真落实主管部门要求。医院按照省、市卫计委下发的相关文件精神，落实好挂网药品价格动态调整，制定药品议价方案，开展常用低价药品议价采购工作，切实降低部分药品的虚高价格。

3.关于医疗控费。一是严格执行医疗服务收费标准。医院现行收费项目均按照市物价管理部门的规定收取，经自查，未出现扩大范围收费，擅自增加收费项目及提高标准收费的情况。在日常工作中，医院定期向价格主管部门汇报收费工作中的出现的新情况和问题，对于因项目内涵、计费方式理解不同而导致的收费问题及时整改。二是落实收费项目及标准公示制度。按照医院院务公开等有关制度及上级主管

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部门要求，我院在门诊大厅安装电子显示屏，滚动显示医疗收费项目及药品价格，在开放式病区实行“一日清单”制度，对于封闭式管理的精神科患者实行集中提供费用明细查询服务，充分尊重患者知情权。三是加强行政管理和监督，建立投诉接待机制。医院物价审计科定期对物价收费、医疗收费标准、医疗收费票据等情况进行专项检查，通过检查规范医疗服务收费行为，并在门诊大厅公布了物价监督举报电话、投诉电话，设立了意见箱，接受广大患者的监督。

4.关于分级诊疗。一是签订合作协议单位。医院先后xxxxxxx等8家医疗单位签订了“互联网+分级诊疗”合作协议书，与XXXXX等14家单位签订了双向转诊和点对点技术支持协议书，对签订协议的社区进行了分级诊疗和双向转诊知识宣传。二是落实精神卫生工作指导职能。加强精神卫生防治技术的指导与管理，先后派出专家300余人次到各签约单位进行疑似精神病人的排查，确诊精神障碍患者人数812人，开展点对点技术支持745人。三是开展精防专项培训。面向签约单位的卫生技术人员进行了严重精神障碍管理治疗工作的培训，2016年通过集中培训和深入指导300余人次，通过培训和指导，使卫生服务人员了解和掌握了精神疾病的相关知识。

5.关于依法执业。重点问题专项政治工作开展以来，我院扎实做好自查工作，我院对《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》的有效期、登记地址、开展的诊疗科目进行了检查，按期校验。经自查，均在有效期内，与实际执业地

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点一致，实际开展的诊疗科目与登记情况一致，不存在超范围诊疗活动，无出租承包科室，未开展“两非”等活动。目前，在岗医务人员均取得相应的资质，放射工作人员培训合格，并接收定期体检和个人剂量监测。

6.关于纠纷排查。针对医患纠纷处置问题，我院制定了《XX医院医疗纠纷处理预案》，明确了医院医疗纠纷处理流程、权限和调解途径，在门诊大厅张贴《医疗纠纷处理流程图》，为患者合理诉求提供畅通的调处渠道。对医患纠纷开展排查治理，定期开展医疗质量和医疗安全核心制度和“三基三严”培训考核。定期开展由医院领导班子授课，全院职工参加的医疗安全管理、医德医风教育、医患安全、5S管理主题教育活动。同时持续开展法制医院建设宣传教育，引导群众形成科学就医理念和行为，提高了医务人员安全意识和处置突发事件的能力。同时，医院保卫部门与市公安局及辖区派出所建立良好的警医联动机制，对扰乱医疗秩序的违法人员和情况及时上报，充分依靠公安机关打击扰乱医疗秩序行为，维护医院正常工作秩序。

二、工作中存在的困难及问题

（一）双向转诊工作难以落实。虽然目前我院已经签约了20多家几层社区服务机构，但各社区无精神科执业范围和精神科床位，医院精神科医师难以下沉到几层，且康复期下转的精神病患者缺少收治床位，故双向转诊工作难以落实。

（二）精神科推行“一日清单”存在一定的困难。精神

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科收治对象大多缺乏一定的行为能力，且大多属于封闭式管理，推行“一日清单”对服务对象而言，基本没有意义，反而会影响部分患者的住院治疗。

（三）医院管理能力有待进一步提升。随着医院的快速发展，医院管理及服务能力有待不断，例如，医院未建立临床路径、单病种管理等相关制度，应对精神病患者住院周期长，平均住院日长等问题缺乏一定的解决措施。

（四）应对医疗纠纷处理能力需进一步提高。应急处理机制不健全。医疗责任保险制度未建立，医疗纠纷预警机制不完善，医务人员安全意识和处置突发事件的能力还有待进一步提高。

三、下一步工作计划及打算

（一）进一步加强整治工作的组织领导。明确专项整治的目标、措施和责任，广泛宣传发动，加强监督检查，确保各项整改措施落到实处。同时，强化教育，切实增强责任意识，加强学习教育,提高医务人员的法律责任意识，强化问责机制，严肃查处过度医疗行为。严格落实医疗核心制度，规范诊疗行为。

（二）进一步加强管理，建立长效工作机制。有效规范医疗服务收费行为，增强价格收费自律意识，杜绝医疗乱收费现象，切实减轻广大患者就医负担，构建和谐的医患关系。

（三）继续落实药品网上集中采购工作。药品价格严格执行挂网中标价，强化药品网上采购，严禁网下采购挂网目录药品或擅自采购非挂网目录药品，规范直接挂网药品议

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价，压缩药品虚高的价格空间，加强合理用药管理，对抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药、医院超常使用的药品实行跟踪监控。

（四）按照全市“互联网+分级诊疗”工作方案。进一步健全组织，完善制度，加强控管,建立健全首诊制度，双向转诊制度，结合医院工作实际，实行精神科医师分片包干等形式，探索精神科患者家庭医师签约制度，并将签约服务情况与精神科医师个人绩效考核挂钩。

（五）进一步完善医院各项管理制度，规范医疗行为。坚决避免违规执业现象的发生，强化法制宣传与教育，引导群众形成科学就医理念和行为，提高医务人员安全意识和处置突发事件的能力。持续开展法治医院创建工作，提升职工法治素养、法治思维和运用法治解决问题的能力。

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