付款申请书

至：XXXX茶业有限公司

我司于20XX年7月5日通过账户（汇款人：XX汇款，账号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX，转账银行：XXXXXXXXXXXX支行）向贵公司转账支付X元的诚信金，贵公司于20XX年7月5日向我司出具上述诚信金收条。现因我司保管不善等单方原因造成该收条丢失，己无法找回。

鉴于上述诚信金收条丢失，我司出具此付款申请书，以证明上述事实，希望贵公司给以退款支持，我司将不胜感激，并愿意承担相关法律责任，保证贵公司后期不会承担任何责任！

申请人：浙江XXXXXXX机械铸造厂 付款人：

日期： 年 月 日